民间借贷纠纷要素式起诉状.docx

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：沈 ×

性别：男□ 女R

出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：汉族

工作单位：无 职务：无

联系电话： ×××××××××××

住所地（户籍所在地）： 福建省惠安县螺阳镇 ×× 村 × 组 ×× 号

经常居住地： 同上

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

委托诉讼代理人

有R

姓名：李 ××

单位：福建省惠安县 ×× 法律服务所 职务：法律服务工作者

联系电话： ×××××××××××

代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□

被告

（自然人）

姓名：董 ××

性别：男R 女□

出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：汉族

工作单位：无 职务：无

联系电话： ×××××××××××

住所地（户籍所在地）： 福建省惠安县螺阳镇 ×× 村 ×× 组 ×× 号

经常居住地： 同上

诉讼请求

依法判决董 ×× 偿还借款本金 10 万元及利息 12500 元

1. 本金

截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠本金 10 万元（人民币，下同；如外币需特 别注明）

2. 利息

截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠利息 12500 元；

计算方式： 以 10 万元为基数， 自 2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 10 月 16 日 止，按照年利率 10 % 计算。

是否请求支付至实际清偿之日止：是R 否□

3. 是否要求提前还款或 解除合同

是□ 提前还款（加速到期）□ / 解除合同□ 否R

4. 是否主张担保权利

是□ 内容： 否R

5. 是否主张实现债权的 费用

是R 费用明细：律师费、财产保全费（以实际发生为准）

否□

6. 是否主张诉讼费用

是R 否□

7. 其他请求

无

8. 标的总额（全部诉讼 请求金额的总和）

112500 元（暂计至 2020 年 10 月 16 日）

约定管辖和诉前保全

1. 有无仲裁、法院管辖 约定

有R 合同条款及内容：《借款合同》第十五条：“发生争议由被告所在地 人民法院管辖”

无□

2. 是否已经诉前保全

是□ 保全法院： 保全时间：

保全案号： 否R

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

双方签订《借款合同》，借期一年，沈 × 依约出借款项 10 万元，现董 ×× 已逾期还款 90 天，其应 偿还本金 10 万元及相应利息。

1. 合同签订情况（名 称、编号、签订时间、 地点等）

2019 年 7 月 16 日，在原告住所地签订《借款合同》

2. 签订主体

出借人：沈 ×

借款人：董 ××

3. 借款金额

约定：10 万元整

实际提供：10 万元

提供方式：现金□ 转账R 其他：

4. 借款期限

是否到期：是R 否□

约定期限：2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 7 月 15 日止

5. 借款利率

利率R 10 %/ 年（合同条款：第 三 条）

6. 借款提供时间

2019 年 7 月 16 日，银行转账 10 万元

7. 还款方式

到期一次性还本付息R 到期一次性还本□

按月计息、到期一次性还本□ 按季计息、到期一次性还本□ 按年计息、到期一次性还本□ 其他：

8. 还款情况

已还本金：0 元

已还利息：0 元，还息至 年 月 日

9. 是否存在逾期还款

是R 逾期时间：2020 年 7 月 16 日至起诉时已逾期 90 天

否□

10. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同

是□ 签订时间： 否R

11. 担保人、担保物

担保人： 担保物：

12. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押）

是□ 否R

担保债权的确定时间： 担保额度：

13. 是否办理抵押、质 押登记

是□ 正式登记□ 预告登记□

否R

14. 是否签订保证合同

是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

保证方式：一般保证□ 连带责任保证□

否R

15. 其他担保方式

是□ 形式： 签订时间：

否R

16. 其他需要说明的内 容（可另附页）

无

17. 请求依据

合同约定：《借款合同》第三条、第八条等

法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若 干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百 零五条、第二百零六条

18. 证据清单（可另附 页）

附页

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□ 不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□ 不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□ 不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□ 不了解□

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□ 不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□ 不了解□

是否考虑先行调解

是□ 否□

暂不确定，想要了解更多内容□