江西省 劳动能力鉴定申请表.doc

劳动能力鉴定（结论）表

伤情介绍：






鉴定依据（国标伤残等级或劳社部发2002年8号文条款，无条款的说明理由）：


1、 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级；

2、 生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖；

a)进食； □ d)穿衣、洗漱； □

b)翻身； □ e)自主行动。 □

c)大、小便 ； □

3、 配置辅助器具确认 经鉴定 。

4、 因病丧失劳动能力鉴定程度 经鉴定符合 。


专家1： 专家4：


专家2： 专家5：


专家3：

年 月 日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定，符合：

级伤残；

护理依赖；

配置辅助器具确认 。

因病符合 丧失劳动能力。


审核人签名(印章）： 年 月 日

（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）

类别：



江 西 省

劳动 能 力 鉴 定 申 请 表

（工伤、因病鉴定通用）









年 月 日





亲爱的朋友：

对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。


温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：

1、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

2、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；


注意事项：

1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。

2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。







劳动 能 力 鉴 定 申 请 表

职工信息栏

职工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：

证件类型 居民身份证□ 其他□

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）： （手机） （固话）

联系地址:


邮编□□□□□□

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话：

联系地址:



邮编□□□□□□

申报事项确认栏

申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）


□1、初次鉴定（伤残、护理）； □2、再次鉴定（伤残、护理）； □3、复查鉴定（伤残、护理）；□4、配置辅助器具确认，申请配置项目 ；

□5、因病鉴定；

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1、用人单位； □2、职工或其近亲属； □3、社会保险经办机构。

申请人签名或盖章 ：









年 月 日

申请单位盖章 ：









年 月 日